मैं पिता पति श्री जन्मतिथि जाति व्यवसाय निवासी पोस्ट थाना तहसील जिला अमरोहा प्रमाणित करते हुये घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र में दिये विवरण/तथ्य मेरे व्यक्तिगत जानकारी एवं विश्वास में शुद्ध एवं सत्य हैं। मैं मिथ्या विवरणों / तथ्यों को देने के परिणामों से भली-भांति अवगत हूँ। यदि आवेदन पत्र में दिये गये कोई विवरण / तथ्य मिथ्या पाये जाते हैं, तो मैं मेरे विरुद्ध भ.न.द.वि. 1960 की धारा 199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दण्ड के लिये, स्वयं उत्तरदायी होऊंगा/होऊंगी।